Узнай про полис ДМС, какое дополнительное медицинское обслуживание получит каждый застрахованный?

Информация

Что такое ДМС и как это работает

Добровольное медицинское страхование — это страхование, которое позволяет получать медицинскую помощь в клиниках, не работающих по программе обязательного медицинского страхования. Грубо говоря, с обычным полисом обращаются в государственную поликлинику, с полисом ДМС — в платную.

Обычно полис — это конструктор. То есть вам предлагается базовая услуга, а к ней — набор дополнительных. База — это минимальное обслуживание в клинике, а список возможных опций безграничен. Это и вызов врача на дом, и неотложная помощь, и стоматология, и многое другое.

В России ДМС, как правило, оформляют работодатели, это входит в часть привлекательного соцпакета при трудоустройстве. Но стоит ли делать дополнительный полис, если на работе его нет и не предвидится?

5. Полис может включать психологическую поддержку, телемедицину и массаж

Во многие страховки для взрослых входит вакцина от гриппа. «В зависимости от эпидемиологической ситуации может быть введена дополнительная вакцинация, например, сейчас многие компании добавляют вакцину от кори, — рассказывает директор Департамента по работе со страховыми компаниями и корпоративными клиентами МЕДСИ Наталья Краснёнкова. — В некоторых регионах — там, где это необходимо — включают вакцину от энцефалитного клеща».

Заместитель главного врача медицинского центра «Атлас» Ислам Шахабов напоминает, что если вы купили продукт для ребёнка до 1 года жизни, то в его стоимость будут входить не только все осмотры врача, но и выезды на дом и прививки согласнокалендарю.

Отдельные продукты могут включать в себя линию психологической поддержки застрахованных, телемедицинские консультации, массаж, физиотерапию. Чтобы знать обо всех этих услугах, нужно очень внимательно прочитать условия страхования.

«Для максимально комфортного получения услуг по своему полису ДМС необходимо знать все детали своего договора страхования: перечень программ, объём услуг по ним и порядок их оказания, исключения из программ страхования, перечень лечебных учреждений, — рассказывает Андрей Копыток. — Вся эта и другая полезная информация всегда доступна в личном кабинете застрахованного на сайте компании или в мобильном приложении».

Плюсы и минусы

Общественная значимость добровольного медицинского страхования выражается целым рядом неоспоримых достоинств:

  1. Владельцы полиса могут получить доступ к дополнительным медицинским услугам кроме тех, что установлены обязательным страхованием.
  2. ДМС позволяет повысить уровень комфорта лечения. Это обеспечивается отсутствием очередей, высоким качеством обслуживания, наличием современного медицинского оборудования.
  3. Купить полис ДМС может быть дешевле, чем регулярно посещать частную клинику и оплачивать услуги по факту оказания.
  4. Страхователь при покупке полиса может индивидуально выбрать для себя нужные ему виды услуг, что позволит не переплачивать.

Узнай про полис ДМС, какое дополнительное медицинское обслуживание получит каждый застрахованный?

Тем не менее, имеются и определенные недостатки:

  1. Прежде всего, это стоимость. Далеко не каждый человек имеет возможность дополнительно оплачивать полис.
  2. В договоре обычно присутствуют ограничения. Так, при некоторых тяжелых заболеваниях человек не может воспользоваться программой.
  3. Существует риск навязывания услуг, которые покупателю не требуются.
  4. Полис действует в течение ограненного периода, а затем его нужно продлевать.

Преимущества тут те же, что и у платного лечения перед бесплатным:

  1. Обслуживание в частных клиниках с более высоким уровнем комфорта и технического оснащения.
  2. Отсутствие очередей.
  3. Качественный сервис. Сюда входит и вежливое обращение персонала, и такие мелочи, как бесплатные бахилы и другие одноразовые расходные материалы.

Кроме того, пациент платит за полис ДМС один раз, а потом уже страховая возмещает расходы медицинскому учреждению. Такой подход сокращает количество лишних обследований и назначений, которые иногда делают врачи в платных центрах: страховая просто не одобрит проведение манипуляций, не входящих в стандарт лечения.

Недостаток у ДМС один, зато огромный. Это дорого.

Страховой компании невыгодно, чтобы вы много болели и тратили в больницах все деньги, которые отдали за полис, поэтому у ДМС много ограничений. Итоговые расчёты зачастую оказываются не в пользу пациента.

У всех страховых разные условия. Возможно, что именно в вашем договоре за определённую цену будет то, чего нет в других договорах. Но стандартные полисы в большинстве случаев одинаковые. Кроме уже указанных случаев ВИЧ-инфекции и злокачественных новообразований, они не покрывают расходы на:

  1. Лекарства. Покупать таблетки придётся за свои деньги.
  2. Профилактические визиты к доктору. Допустим, вас ничего не беспокоит, но вы знаете, что нужно каждый год или даже два раза в год посещать стоматолога и гинеколога. Если вы следите за собой, доктор подтвердит, что вы здоровы. И это обращение не будет считаться страховым случаем. То же можно сказать и о посещении врача, когда вам нужно поставить штамп в справке, например.
  3. Беременность и роды. Эти события не считаются страховым случаем, а для медицинского сопровождения беременности у страховых и клиник есть отдельные предложения.
  4. Психиатрическую помощь. О стрессах, выгорании и депрессии с психотерапевтом будете беседовать за свои деньги.

Проще сказать, когда работает базовый полис: когда у вас что-то заболело, вы обратились к доктору и вылечились амбулаторно. Всё остальное, в том числе и госпитализация (в комфортную палату), — это дополнительные фишки за дополнительные деньги.

8.Можно получить налоговый вычет

Многие не знают, что почти у всех страховых компаний есть бесплатная услуга — получение «второго мнения» в федеральных медицинских центрах. «Страховые компании помогают с организацией такой консультации при сложных клинических случаях», — поясняет Наталья Краснёнкова.

За приобретённую самостоятельно страховку (для себя или ближайшего родственника) можно оформить налоговый вычет. Заявление на вычет подаётся на следующий год после понесённых расходов — в отделении ФНС, по почте или через личный кабинет налогоплательщика. По итогам вам должны вернуть 13% от стоимости полиса, но не более 15 600 ₽.

3. Возможны допуслуги, связанные с медикаментами

Как правило, ДМС выдачу лекарств не предусматривает, но если это какой-то курс инъекций, который проводится в лечебно-профилактическом учреждении, то страховая компания может его согласовать, отмечает Ислам Шахабов.

«Стоимость лекарственных средств в страховку не входит, — подтверждает Наталья Краснёнкова из МЕДСИ. — Но, например, может быть предусмотрена бесплатная доставка медикаментов из аптеки. Это сервисная составляющая, которая делает обслуживание более удобным».

Для получения лекарств по полису ДМС необходимо приобрести соответствующую программу аптечного обеспечения, поясняет Андрей Копыток, директор департамента медицинского страхования компании «Ингосстрах».

Что обязательно узнать при оформлении полиса

Если вы задумались о покупке страховки или устроились на работу, где сотрудникам предоставляют ДМС, и хотите подключить к программе родственников, обязательно уточните ряд вопросов:

  1. Список заболеваний и условия, при которых полис не оформляют. При подготовке статьи я перечитала правила страхования полутора десятков компаний. И везде отказываются заключать договор ДМС с носителями ВИЧ и онкологическими больными, а также людьми старше 65 лет и людьми с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. С точки зрения страховых, это невыгодно.
  2. Правила обращения в медицинскую организацию. По условиям договора может оказаться, что перед визитом в клинику нужно обратиться в страховую, а уже тамошний оператор направит вас к доктору. А если этого не сделать, то лечение будет за ваш счёт.
  3. Клиники, с которыми работает страховая организация. Чем меньше выбор и чем скромнее клиники, тем больше вероятность, что врачи не смогут провести то или иное обследование или манипуляцию. Тогда придётся идти в другое место и тратить свои деньги.

Кроме того, внимательно прочитайте все правила страхования и сам договор, в котором указано, какие случаи будут страховыми, а какие — нет.

4.Стоматология, включённая в ДМС, сильно экономит ваши деньги

Стоматологические услуги бывают либо изначально включены в полис, либо их можно докупить к базовой страховке. Директор департамента корпоративного личного страхования «Абсолют Страхование» Ольга Стоногина считает, что потратить на это деньги имеет смысл, так как стоматология — один из самых дорогостоящих видов лечения.

Бывает, что в полис включают некий ограниченный набор услуг (например, одну гигиеническую процедуру и по одной консультации специалистов — стоматолога, пародонтолога), но даже это может оказаться существенной экономией. Кроме того, чтобы не упускать клиентов, клиники часто предлагают услуги, не входящие в страховку, по привлекательной цене. «Например, скидка на протезирование может доходить до 30%, что весьма ощутимо», — рассказывает Наталья Краснёнкова.

Как понять, стоит ли покупать полис ДМС

Чтобы выяснить, стоит ли покупать полис, нужно сделать немного:

  1. Посчитать, сколько вы тратите на лечение.
  2. Выяснить, какие пакеты услуг вам нужны.
  3. Проверить, в каких страховых и за какую сумму предоставляют полис.
Услуга Стоимость (руб.)
Приём гинеколога 2 300
Анализы и обследования 3 750
Медицинские манипуляции и лечение 4 540
Профилактический осмотр стоматолога 150
Профессиональная чистка зубов 3 000
Лечебный массаж 8 000
Консультация терапевта 550
Медикаменты 4 724
Итого 27 014

Калькулятор одной из страховых компаний насчитал, что минимальный полис, который будет включать услуги стоматолога, для меня будет стоить 35 000 рублей в год. При этом я ещё и буду тратить деньги на лечение, потому что вся профилактика, если верить правилам страхования, полностью ляжет на мой кошелёк. То есть массаж, чистка зубов и покупка лекарств — самые дорогие позиции в моём списке — останутся вне страховки.

Для интереса я позвонила ещё в две страховые компании, где честные сотрудники прямо сказали, что для физических лиц полис ДМС невыгоден, а если переживаю из-за риска травмы или болезни, то логичнее заключить договор страхования от несчастного случая или заболевания: он в разы дешевле.

Добровольное медицинское страхование выгодно в нескольких случаях:

  1. С помощью работодателя вы подключаете родственников к программе страхования на выгодных условиях.
  2. Вы много болеете и лечитесь в платных клиниках.
  3. У вас много денег и вы хотите получать медицинскую помощь с максимальным комфортом.

Узнай про полис ДМС, какое дополнительное медицинское обслуживание получит каждый застрахованный?

Если это не ваш случай, то оставьте ДМС для работодателей, которые думают о подчинённых, хотят быть привлекательными для крутых специалистов и не терять людей, потому что они из-за обычного насморка целый день проторчали в очереди к врачу.

7.Сопровождение при онкологии

Желаем, чтобы вам никогда не пригодилась эта информация, но в последнее время страховыми компаниями много внимания уделяется онкологическим заболеваниям. И здесь их подход может различаться. «Часть страховщиков после постановки диагноза помогают маршрутизировать пациента в государственные клиники для получения лечения в рамках ОМС, оказывая при этом юридическую помощь и консультации, — рассказывает Наталья Краснёнкова. — Вторая часть предлагает доплату 15–20 тысяч на человека и готова лечить пациента в рамках страховки».

Определение понятий

ДМС (добровольное медицинское страхование) — вид страхования, который предполагает внесение определенно страхового взноса, позволяющего страхователю бесплатно и быстро получить медицинские услуги выбранных медицинских учреждениях при наступлении страхового случая.

В соответствии с выбранной программой при страховом случае

либо получения ее на свой счет и использования для устранения последствий страхового случая.

Подписав договор со страховой компанией, страхователь становится владельцем полиса, который дает возможность получить следующее:

  1. Стационарное или амбулаторное лечение.
  2. Обследования, диагностика, анализы.
  3. Получение консультаций специалистов узкого профиля.
  4. Скорая помощь.
  5. Стоматологические услуги (если они входят в полис).
  6. Ряд дополнительных услуг (покупка медикаментов, мероприятия профилактического характера).

Цена полиса ДМС определяется индивидуально и определяется личными данными и состоянием здоровья пациента, а также выбранной программой.

Основные субъекты системы

Субъектам по добровольному медицинскому страхованию выступают гражданин, страховщик, страхователь и медицинское учреждение.

Страховщиками, которые осуществляют страхование, могут выступать:

  1. Страховые медицинские структуры, которые осуществляют обязательное медицинское страхование.
  2. Иные организации, у которых есть лицензии для осуществления добровольного медицинского страхования.

В страховке по ДМС могут принимать участие следующие субъекты:

  1. Граждане РФ, которые являются дееспособными или компании, которые предоставляют интересы граждан (работодатели).
  2. Иностранные граждане обязаны оформить ДМС по приезду.
  3. Страховые медицинские компании — юридические лица, которые имеют лицензию на эту программу и осуществляют ее.
  4. Учреждения медицинского характера — различные клиники и институты, которые оказывают помощь посредством медицинских услуг с лицензией.

Нужно учесть, что для страховых компаний, которые заключают такие договора, длительное и дорогое лечение не является выгодным.

Поэтому есть категории лиц, которым в получении полиса добровольного медицинского страхования будет отказано.

К ним относятся следующие:

  1. Лица с иммуно — дефицитными заболеваниями, такими как ВИЧ, СПИД, хронический гепатит.
  2. Лица, употребляющие алкоголь и наркотики, находящиеся на учете в наркологическом диспансере и имеющие ряд вытекающих болезней.
  3. Люди со смертельными заболеваниями: туберкулез, болезни онкологического или венерологического характера.
  4. Лица, у которых есть инвалидность, в особенности 1 и 2 группы.
  5. Больные психическими расстройствами, подтвержденных документами из диспансера.

Это не единый список, поскольку каждый страховщик может его самостоятельно расширять или сужать. Но, по сути, при наличии тяжелых заболеваний получить полис ДМС почти невозможно.

Как финансируется?

Узнай про полис ДМС, какое дополнительное медицинское обслуживание получит каждый застрахованный?

Медицинская страховка финансируется из личных средств страхователя, которые уплачиваются как страховые взносы. Величина платежей определяется договором, который заключается со страховщиком.

, оказанные лечебными структурами по полису ДМС.

У страховых компаний также могут быть дополнительные источники финансирования, они могут использовать личные средства, проценты по вложенным либо полученным страховым взносам.

То есть, финансы могут поступать к страховщику из разных источников, а дальше они сосредотачиваются на банковском счете и идут на расходы в соответствии с конкретным полисом.

Стандартный набор услуг

Полис ДМС может быть стандартным или расширенным.

  • амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
  • скорая помощь;
  • базовые услуги стоматологии: пломбирование, рентген, лечение каналов;
  • основные процедуры и обследования;
  • госпитализация;
  • вызов специалиста на дом;
  • обеспечение лекарствами на период лечения.

Дополнительные услуги

Оплатив повышенную стоимость, страхователь может расширить перечень доступных услуг по мед страховке.

Дополнительные услуги могут быть следующими:

  1. Ведение в течение периода беременности, принятие родов (в том числе осмотры гинеколога, УЗИ и т.д.).
  2. Защита от укусов клещей и их лечение.
  3. Медицинские услуги за рубежом.
  4. Личный врач.
  5. Расширенные стоматологические услуги, к примеру, протезирование.
  6. Санаторно-курортное лечение и так далее.

Срок действия

В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование имеет ограниченный период действия.

Срок действия полиса ДМС может зависеть от таких факторов:

  1. Сроки трудового договора. При увольнении полис сдается работодателю, и тот возвращает его страховщику.
  2. Установленный период пребывания для мигрантов и беженцев.
  3. Период действия ВНЖ и РВП.
  4. Срок в каждом случае определяется индивидуально. Чаще всего он составляет один год. При необходимости полис можно продлевать.

От чего зависит стоимость полиса

Цена на медицинский полис ДМС определяется индивидуально.

Стоимость зависит от множества факторов:

  1. Категория страхователя. Стоимость увеличивается, если речь идет о детях, пожилых людях, детях и беременных женщинах.
  2. Программа страхования: стандартный полис и расширенный.
  3. Список медицинских услуг. Чем их больше, тем выше цена полиса, соответственно.
  4. Перечень и уровень медицинских учреждений. Чем больше их количество, и чем выше они по статусу, тем выше стоимость.
  5. Пол, возраст заявителя, состояние его здоровья, есть ли у него хронические болезни.
  6. Род деятельности и риск производственных заболеваний.
  7. Сроки действия полиса.
  8. Рейтинг страховой компании.
  9. Величина страховой суммы. Чем меньше она будет, тем дешевле полис, но нужно учитывать, что при маленьком покрытии список услуг будет весьма ограниченным.

Обычно, полная цена полиса определяется на основе заполненной страхователем анкеты, где указывается вся личная информация. Данные должны быть достоверными и полными.

Закон

Медицинские услуги при обязательном медицинском страховании предоставляются в соответствии с

Данный закон определяет стандарты, объемы медицинских услуг и порядок финансирования.

У каждой страховой компании есть свои программы, и она сама устанавливает правила и тарифы.

Внутренние документы страховых организаций должны соответствовать законодательству, а именно ГК РФ и закону «Об организации страхового дела в РФ», который был утвержден в 1992 году.

Где и как оформляют?

Полис дополнительного медицинского страхования оформляется в страховых компаниях, которые имеют лицензию на данный вид страхования. Можно посетить офис страховщика лично.

Обязательным условием является заключение договора — только после этого заявитель может использовать бланк.

Добровольная медицинская страховка может быть оформлена в онлайн режиме, для чего нужно зайти на официальный сайт страховой компании, пройти регистрацию и оставить контактную информацию. После этого сотрудники связываются с клиентом почти сразу.

Что не является страховым случаем

Случаи, которые являются страховыми, описываются в договоре. Те, которые не предусмотрены документом, таковыми не являются.

Также к страховым случаям не относятся следующие:

  1. Патологические состояния и травмы, которые являются следствием употребления алкоголя, наркотических веществ и других психо-активных веществ, а также результатом передачи страхователем управления автомобилем лицу, которое употребляло такие вещества.
  2. Травмы лили другие расстройства здоровья, являющиеся результатом совершения противоправных действий.
  3. Умышленное причинение страхователем себе повреждений, попытки суицида (кроме случаев, когда он был доведен до этого противоправными действиями со стороны третьих лиц, и это подтверждено).
  4. Также страховка не распространяется на нарушения здоровья, которые являются последствиями ядерных взрывов и радиации, военных действий и мероприятий, стихийных бедствий, войн, забастовок или иных народных волнений.

Бывает так, что страховые компании не выполняют возложенные на них обязательства или настаивают на проведении процедур, которые не окажут помощь или окажут ее не в полной мере.

При неправомерных ситуациях нужно жаловаться. Сначала надо обратиться в саму стразовую компанию.

Как записаться по ДМС к врачу

Получив добровольный медицинский полис, клиент может обратиться за медицинскими услугами сразу.

Если документ подписан, но его нет в наличии, лучше записаться к врачу не лично, а через медицинскую информационную систему страховщика по ДМС.

Для этого нужно уточнить у него информацию, определиться со временем приема и посетить специалиста.

Список их можно узнать в страховой компании. Если владелец медицинского полиса обращается прямо в поликлинику, он может сделать это путем звонка.

Нужно уточнить, что имеется дополнительный полис, сообщить оператору нужную информацию, а после в назначенный день и час явиться на прием, имея с собой паспорт, полис, и при наличии выписки справки из других медицинских структур, касающиеся имеющейся проблемы со здоровьем.

Оцените статью
Помощь автомобилисту